Linfoma No Hodgkin (LNH)

¿Qué es el Linfoma No Hodgkin (LNH)?
El «Linfoma No Hodgkin» (LNH) es un tipo de neoplasia hematológica que afecta a un tipo de glóbulos blancos « los linfocitos» una de las células encargadas de mantener la inmunidad y proteger al organismo de las infecciones. Los linfocitos se originan en la fábrica de la sangre (la médula ósea) y maduran en los órganos linfoides; glándulas en forma de judía denominadas «ganglios linfáticos» que pertenecen a una red conocida como «sistema linfático», que incluye el bazo, el timo, el apéndice o las amígdalas, que permiten que se diseminen por todo el organismo [1].

En el linfoma, los linfocitos sufren una transformación, volviéndose anormales y perdiendo la capacidad de controlar su crecimiento, es decir, aumentando su capacidad de replicación («proliferación»), generando un incremento de copias de un linfocito anormal que tienden a agruparse en los ganglios linfáticos, produciendo una inflamación y aparición de masas tumorales. En el cuerpo humano hay cientos de ganglios linfáticos, algunos están cerca de la superficie y se pueden percibir mediante la palpación superficial en localizaciones como: cuello, axilas e ingle y otros que se encuentra a niveles más profundos, como por ejemplo, en mediastino, pulmones o abdomen.

El Linfoma No Hodgkin (LNH) puede iniciarse prácticamente en cualquier parte del sistema linfático, agrupándose en más de un ganglio linfático y pudiéndose desplazar a otras partes de dicho sistema, (por ejemplo, el bazo) así como, introducirse en el torrente sanguíneo, lo que produce que las células anormales que permiten que se diseminen a otros órganos. Cuando el LNH se desarrolla fuera del sistema linfático, se denomina «enfermedad extraganglionar». Entre los sitios extraganglionares se incluyen los pulmones, el hígado, la sangre, la médula ósea, los riñones, el cerebro y la médula espinal.

Tipos de LNH
Existen distintos tipos de Linfoma No Hodgkiniano (LNH), y se pueden clasificar de distintas maneras; en función de los dos tipos de linfocitos: «linfocitos B» o «células B», y «linfocitos T» o «células T» o según los distintos estadios madurativos de dichos linfocitos. El 90% de los pacientes afectados por LNH corresponden al subtipo de linfoma tipo B [2].

Otra manera de clasificar el LNH es en función de la velocidad de crecimiento del linfoma:

• «Bajo grado» (también denominados «indolentes») cuyo crecimiento es más lento y paulatino; con menor número de síntomas; hasta estadios más avanzados de la enfermedad, que pueden no precisar tratamiento hasta varios años posteriores al diagnóstico de la enfermedad.
• «Alto grado» (también denominados «agresivos») de crecimiento más rápido, con sintomatología más evidente (astenia, anorexia, pérdida de peso, sudoración, fiebre...) con necesidad de inicio de tratamiento inmediato.

El «linfoma folicular» (LF) constituye el tipo más común de LNH de bajo grado, y el segundo tipo más común de linfoma [3, 4]. Su origen suele ser en los ganglios linfáticos, pero debido a su lento crecimiento y ausencia de sintomatología en las fases iniciales de la enfermedad, su diagnóstico no suele establecerse hasta que existe una amplia diseminación de la enfermedad por el organismo [5]. En general, los pacientes con LF tanto al inicio del diagnóstico como en posibles recaídas de la enfermedad, suelen tener buena respuesta a la terapia administrada; observándose una escasa progresión a LNH de alto grado (entre 2-3 casos de cada 100 al año) [6]. Existen otros tipos de LNH de grado bajo, cuya frecuencia es muy inferior a la del LF, destacando: «linfoma de la zona marginal» y el «linfoma linfocítico de células pequeñas»

Dentro de los LNH agresivos, se caracteriza con una mayor frecuencia poblacional, «Linfoma B Difuso de Células Grandes» (LBDCG) [7]. El término «difuso» significa que los linfocitos anormales no se agrupan en una parte determinada del ganglio linfático [8]. El LBDCG afecta principalmente a pacientes de edad avanzada, aunque también puede afectar a niños y adultos más jóvenes. Un tratamiento temprano y adecuado en el tiempo, puede obtener curaciones entre 5-8 pacientes de cada 10 [8]. Otros tipos de LNH de grado alto o agresivos incluyen, por ejemplo, el «Linfoma de Burkitt», el «Linfoma de linfocitos T periférico» y el «Linfoma de Células del Manto».

¿Cuáles son los factores de riesgo para el LNH?
La causa principal del Linfoma No Hodgkin aún es desconocida y la razón por la que un único linfocito anormal produce una proliferación de linfocitos con alteración de su funcionalidad sigue siendo objeto de investigación.

El LNH no es una enfermedad hereditaria. Existen algunos factores, denominados «factores de riesgo», que pueden aumentar las probabilidades de que una persona presente LNH [9]. Algunos factores de riesgo son:

• Edad: el LNH suele afectar a personas de más de 60 años de edad.
• Sexo: el LNH es algo más común en hombres que en mujeres.
• Deficiencias inmunitarias: las personas con un sistema inmunitario debilitado (por ejemplo, personas con SIDA) tienen un riesgo más elevado de presentar LNH.
• Enfermedad autoinmunitaria: las personas con enfermedades que hacen que el sistema inmunitario ataque a determinadas partes del cuerpo presentan un riesgo más elevado de desarrollar LNH.
•  Infección: algunos virus y bacterias pueden producir LNH.

¿Cuáles son los estadios del LNH?
El estadio del LNH hace referencia al grado de diseminación de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Esto puede ayudar a decidir el tratamiento para el paciente y a establecer la probabilidad de lograr un período sin enfermedad («remisión»). El sistema de estadiaje que normalmente se utiliza para el Linfoma No Hodgkin (LNH) es el de Ann Arbor, que representa las distintas regiones afectadas:

• Estadio 1: el linfoma se encuentra únicamente en una región de ganglios linfáticos o zona linfática.
• Estadio 2: el linfoma afecta a dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (el músculo grande que separa el tórax del abdomen).
• Estadio 3: el linfoma afecta a dos o más regiones de ganglios linfáticos, o un ganglio linfático y un órgano, a ambos lados del diafragma.
• Estadio 4: el linfoma afecta a partes del organismo fuera del sistema linfático.

Los estadios 1 y 2 a veces se denominan «estadio inicial del LNH», y los estadios 3 y 4 a menudo se denominan «LNH avanzado».

Síntomas B
Después de cada número del estadio se aportan las letras A o B, lo que muestra si una persona presenta los siguientes síntomas:

• Sudoración nocturna profusa.
• Pérdida de peso sin causa aparente.
• Fiebre sin causa aparente.

La letra A significa que una persona no presenta estos síntomas, mientras que la letra B significa que sí los presenta, y este es el motivo por el que se denominan síntomas B.

Linfoma extraganglionar
Cuando el LNH se desarrolla fuera del sistema linfático, se denomina «enfermedad extraganglionar». La enfermedad extraganglionar tiene asignada la letra E tras el número que indica el estadio.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el LNH?
El tratamiento del LNH depende del tipo y el estadio de la enfermedad. Otros aspectos que se consideran al decidir el tratamiento son:

• Edad.
• Estado de salud general.
• Condición física general.
• Si hay determinados cambios en los genes.
• La cantidad de «lactato-deshidrogenasa» (LDH) en la sangre.
• Si el linfoma se acaba de diagnosticar o ha recurrido tras el tratamiento. 

Entre los tratamientos para el LNH se incluyen:

• Quimioterapia.
• Tratamiento biológico.
• Radioterapia.
• Trasplante de células madre.
• Esperar y ver cómo la enfermedad evoluciona.

La quimioterapia es un tipo de tratamiento en el que se utilizan fármacos para eliminar las células anómalas o bien para inhibir su multiplicación [10]. Los LNH de grado alto o agresivos normalmente se tratan mediante una combinación de fármacos, que en la mayor parte de los casos, contienenciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona (CHOP). La quimioterapia también se utiliza para tratar el LNH de grado bajo o escasa malignidad, cuando el especialista decide que el tratamiento activo es necesario [11]. Con la quimioterapia la probablidad de curación es mayor en los LNH de alto grado que los de bajo grado, pero ésta es capaz de suprimir los síntomas y progresión de la enfermedad en los LNH de bajo grado durante meses o años.

Más allá del tratamiento con quimioterapia, se ha evidenciado una mejor respuesta mediante la inclusión de los «tratamientos biológicos» (proteínas pequeñas), los cuales, utilizan el propio sistema inmunitario del organismo para actuar sobre la enfermedad del linfoma. Entre ellos se encuentran los «anticuerpos monoclonales», que tienen capacidad para unirse de manera directa a los linfocitos B anómalos y eliminarlos, a la vez que ayudan a otras células del sistema inmunitario a colaborar en su desaparición. Uno de los tratamientos biológicos más utilizados en el tratamiento del LNH de grado alto o agresivo, es el anticuerpo monoclonal Rituximab, más frecuentemente utilizado en combinación con quimioterapia y en los LNH de grado bajo o escasa malignidad que requieren tratamiento terapéutico activo [12]

La radioterapia utiliza haces de radiación, con una elevada energía, que se concentran en la zona del cuerpo donde el linfoma está ubicado. Normalmente, su indicación suele restringirse a linfomas cuya situación esté localizada y no se encuentre extendida [13].

El «trasplante de células madre» o «trasplante de médula ósea», se realiza en pacientes que cumplen los criterios de inclusión definidos por la ONT (Organización Nacional de Trasplante), tras obtener respuestas adecuadas después de ciclos terapéuticos con dosis elevadas de quimioterapia [14]. Estas células madres trasplantadas son capaces de regenerar, en la mayoría de los casos, las series hematopoyéticas que conforman las células sanguíneas, entre las que se encuentran los glóbulos blancos capaces de defendernos contra las infecciones, recuperando así el sistema inmunitario.

«Watch&wait» o «esperar y ver cómo evoluciona la enfermedad» es con frecuencia el primer enfoque para los LNH de bajo grado o escasa malignidad asintomáticos [15]. A los pacientes se les hace un estrecho seguimiento durante este tiempo, y el tratamiento no suele administrarse hasta que la enfermedad progresa.